入所・入居のご相談｜社会福祉法人苗場福祉会

入所・入居のご相談

ご利用希望者氏名※必須
フリガナ※必須
性別※必須	男　女
生年月日※必須	年月日
郵便番号※必須
住所※必須
利用希望エリア※必須
利用希望施設※必須
現在のお住まい※必須
要介護度※必須
精神状態※必須	正常　精神障害あり　 [精神障害あり]を選択した場合はこちらの項目もご確認ください認知症　不安　興奮　幻覚　妄想　睡眠障害
歩行※必須	何も道具を使わず独りで歩ける(伝い歩き含む) 杖を使って歩ける手びき等、介助者が支えれば歩ける歩行器やシルバーカーを使って歩ける歩けない(車椅子利用)
食事※必須	独りで食事ができる一部介助者の補助が必要なものがある独りで食事ができない経口摂取ができない(胃ろうあり) 経口摂取ができない(胃ろうなし)
排泄※必須	自立で排泄ができる介助があれば排泄できるリハビリパンツ、パッドを着用している紙おむつを着用している [リハビリパンツを着用している]を選択した場合はこちらの項目もご確認ください自分で交換ができる　定時交換が必要
その他（入浴、着脱衣など日常生活の動作状況等あればご記入ください。）